阴证三候

    万病起于一元伤损”，郑钦安推重阳气，临证时首先考虑阳气损伤情况，对阳虚阴盛亦即阴证有着丰富的经验和全面的认识。由于阴证表现复杂多变，且常有假象，人多不识，因此郑钦安对于阴证的辨识具有十分重要的意义。为了论述方便起见，笔者按其程度由轻到重分出纯阴之象、阴盛格阳(含虚阳上浮和虚阳外越)、阳虚欲脱三种证候，郑氏对其分别作了非常详细的论述，我们将其归纳为郑氏所论“阴证三候’’或称“阴证三层次"。尤其是由阳虚衍化而出现的种种变证，如阴盛格阳(含真气上浮和阳虚外越)、阳虚欲脱等证候的认识和论述细致人微，能勘破重重迷雾，辨伪存真，指明阴火之症，有着独到而深刻的认识，这是他学术思想中最精华的部分。成都中医学院的郭子光教授认为郑氏“于阳虚辨治所积累之独到经验，确是祖国医学中一份珍贵宝藏。"即是指此而论。下面分而论之。     
     
  一、详辨阴证，揭示“真机"     
     
  纯阴之象为阴证第一层次，“三阳不足之症，所现纯是阴色，为其阳不足，而阴有余也。’’哪些是判断阳虚证的“阴色"呢?在“辨认一切阳虚症法"中他指出：“阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目暝倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒。口吐清水，饮食无味，舌青滑，或黑润青白色，淡黄润滑色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利。脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩，种种病形，皆是阳虚的真面目，用药即当扶阳抑阴"。这种“阳虚的真面目’’，郑氏常常称为“阴色"、“阴象"、“寒形"，是辨认阴证的主要“实据"，又称为“阳虚辨诀"。为了更有条理起见，笔者以“神色、形态、舌脉、口气、二便"各项为纲，将郑氏“阳虚辨诀’’重新归纳如下：     
     
    神——目暝倦卧，无神，声低息短，少气懒言。     
     
    色——面色唇口青白，爪甲青。     
     
    形态——身重畏寒，腹痛囊缩。     
     
    舌——舌青滑，或黑润青白色，淡黄润滑色，强调舌润滑不燥。     
     
    脉——脉浮空或细微无力。口气——必口吐清水，饮食无味，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤。     
     
    二便——二便必自利。这样应该更清晰了。     
     
    在临床实践中，遇到复杂疑似、阴阳难辨的证候，在上述阳虚辨诀中，郑氏更强调从神、口气等方面来辨认“阳虚的真面目’’，这是郑氏非常独到之处。     
     
    其一，以神为重。凡“所现脉息、声音、面色、饮食、起居，一切无神"者，皆为阴证。例如他在辨治“谵语"一症时，就是以无神为准，“不问发热、汗出、谵语、口渴、饮冷，但见无神，便以大剂回阳饮治之，百治百生。"显然，这是符合“上工守神"之经旨的。     
     
    其二，重视口气，即口中感觉。在“辨口气"中指出，凡“气有余(阳证)：所现气粗，气出蒸手，出言厉壮之类。气不足(阴证)：所现气微，气短，气冷，出言微细之类’’。特别是要询问口渴与否，进一步还要探明是渴喜热饮还是渴喜凉饮，往往由此判决阴阳，郑氏所谓“饮冷饮滚(指滚烫热水)兮，阴阳之形踪已判。’’此外，郑氏特别提出，呼出之口气是“气出蒸手"还是“气冷”，借以辨别阴阳。有时在错综复杂、阴阳难辨之际，凭此一点就可作出判断，这是他非常独特的辨证心法。例如郑氏在判断“身冷如冰，形如死人”一症时，就是这样求证的：  “病人八九日，初发热，口渴饮冷，二便不利，烦躁谵语，忽见身冷如冰，形如死人。此是热极内伏，阳气不达于外，证似纯阴。此刻审治，不可粗心，当于气口中求之，二便处求之。予经验多人，口气虽微，极其蒸手，舌根红而不青，小便短赤。急宜攻下，不可因循姑息，切切不可妄用姜、附。"     
     
    其三，脉无定体，认证为要。当脉病不符时，舍脉从病。在“辨认脉法’’中，指出倘病现阴色，而脉见浮、洪、实、数等阳脉，脉病不合之际，不为脉所囿，  “舍脉从病”，判为阴证，反之亦然。郑氏所谓“病"，是指证候表现。     
     
    进一步探讨郑氏关于阴证的辨认思路，我们还可以得出更精确的概念。     
     
    在《伤寒恒论》中，郑氏评点仲景“三阳合病"相关条文时，提出了自己独立的看法。按“三阳合病"本指太阳、少阳、阳明三经同时发病，所现当是阳证。但郑氏并不拘泥于此，认为“其中实实虚虚，千变万化，实难窥测。有名为三阳，却非三阳”者。也就是说，郑氏对《伤寒论》中有些所谓“三阳证"的判断并不认可，甚至可能是三阴证，关键在于如何认定其“阴阳实据"，“不可不详辨之"。那么，怎样详辨呢?郑氏指出：“有似此三阳者，余亦详而验之，但其人舌无苔而润，口不渴者，余即不按三阳法治之，专主回阳，屡试屡效’’。也就是说，只要“其人舌无苔而润，口不渴者’’，即使“有似此三阳者"，也按阴证处理，专主回阳，而且“屡试屡效”。     
     
    在对三阳证使用汗下之法前，郑氏再次“详辨”：“学者务于未汗下时，详其舌之润与不润，舌之燥与不燥，口气之粗与不粗，口之渴与不渴，饮之喜凉喜热，二便之利与不利，而三阳合病之真假自得矣"，仍旧强调从舌象、口气、二便中判认“三阳合病之真假"。     
     
    在评点“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之"这一条文时，郑氏对仅凭“脉滑而厥”就判为“里有热"主用白虎汤亦持有异议，认为还要看“其时口燥舌干欤?气粗口渴饮冷欤?"否则，就不一定是热证，“不可执一"。     
     
    在评点“少阴病，得之二三日，而口燥咽干者，急下之，宜大承气汤"这一条文时，对仅凭“口燥咽干"就定为“急下"之证，亦持异议，他说：“余每常见口燥咽干而不渴，舌尚润滑，小便清长，治之不外扶阳，阳气上升，则口燥咽干自愈’’。显然，这是阳虚津不上承所致，与少阴火盛急须下之之证绝对不可混同，二者为阴阳之异。“若此证断为急下，务要察其口咽干而喜冷饮，气粗而蒸手，小便短赤痛，脉健有力，方可以主急下法，否则断乎不可"。     
     
    归纳以上所论，可以看出判认是否真为热证(反过来就是阴证)时，反复强调以舌象、口气、二便表现为重点。仔细品味《伤寒恒论》的这几条论述，再结合《医理真传》“钦安用药金针’’中的论述思考：“予考究多年，用药有一点真机，与众不同。无论一切上中下诸病，不同男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。”     
     
    我们可以归纳出郑氏判断阴证的“真机"主要就是：只要舌不红绛，苔不黄燥，口不渴，不思冷水，口气不粗不热，二便不黄赤秘结，“即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究”，统统按阴证看待，这就是郑氏强调的百发百中的“用药真机"。它突出舌象、口气以及二便这几点在辨认阴证(反过来就是阳证)时的重要意义。其中，舌淡红与否和口气反映的是机体是否有热，苔润与否反映的是津液是否耗     
     
损，这三者在辨认阴证时至为关键。从“阳虚辨诀”到“用药真机"，使得我们辨认阴证的方法无疑更简练更精确了。     
     
    在郑氏学说中，“用药真机"是一个十分重要的概念，这是他对阴证和阳证的最精辟的概括，最便于指导临床，也是郑氏学说中最重要、最“与众不同”的观点之一，对指导我们辨认阴证有着极其重要的临床价值，也为以后辨认虚阳上逆外越所致种种假热之症奠定了基础。     
     
    临床上，寒热疑似、阴阳难辨，这种复杂局面，最是关键时刻，所谓识见不明，“误用即死’’的紧要关头。陈修园曾谓：“良医之救人，不过能辨认此阴阳而已；庸医之杀人，不过错认此阴阳而已。"可见识别阴阳的重要性。郑钦安在这方面总结出的“阴阳实据"或“用药真机"，应该说是他一大贡献。     
     

二、真气上浮，须识阴火

  

    临床上见到阳虚阴盛，“满身纯阴”之证，由于证候单纯，从辨识阴阳的“实据”、“真机"着眼，辨识并不困难。关键是阳虚之证有很多变化，“往往多有与外感阳症同形，人多忽略”，或者“以为阴虚火旺”之证，容易惑人。郑钦安十分注重阴盛逼阳的变证，亦即“三阴上逆外越"引起的真气上浮和虚阳外越两种证情，此即阴证第二层次，这是郑氏学术思想最独到、最精华的部分。毕生研究火神派的唐步祺先生评曰：“其于阳虚辨治所积累之独到经验，实发前人之所未发，乃祖国医学之瑰宝，千古一人而已!”当系指此而言。本节主要探讨阴盛格阳中最常见的真气上浮或称虚阳上越的辨识问题。

  

    (一)阴盛逼阳，真气上浮

  

    《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张”，“凡阴阳之要，阳密乃固”。郑钦安发挥经旨，揭示了肾阳的生理特性：“先天之真阳，喜藏而不喜露，藏则命根永固，露则危亡立至”。“真气命根也，火种也，藏于肾中……沉潜为顺，上浮为逆”(《医理真传卷二》)。在此基础上，他揭示了肾阳“上浮为逆”的病机，“反复推明虚火之由”：“若虚火上冲等症，明系水盛，水盛一分，龙亦盛一分(龙即火也)，水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜，而反其常。故经云：阴盛者，阳必衰。即此可悟用药之必扶阳抑阴也……历代注家，俱未将一阳潜于水中底蕴搜出，以致后学懵然无据，滋阴降火，杀人无算，真千古流弊，医门大憾也"(《医理真传卷一》)。这就从病机角度指明了虚阳上越的机理。同时郑氏还指出，虚火上冲之证较之纯阴之象病情更为严重，“病至真气上浮，五脏六腑之阳气，已耗将尽，消灭削剥，已至于根也。经云：‘凡五脏之病，穷必归肾，，即此说也”。因此笔者将其和虚阳外越(二者均属阴盛格阳)归纳为阳虚的第二层次。

  

    换个角度，他又讲了元气随人虚处而“发泄之机”：“阳气无伤，百病自然不作。阳气若伤，群阴即起，阴气过盛，即能逼出元阳，元阳上奔，即随人身之脏腑经络虚处便发。如经络之虚通于目者，元气即发于目；经络之虚通于耳者，元气即发于耳；经络之虚通于巅者，元气即发于巅，此元阳发泄之机”(《医理真传卷二》)。郑钦安将病理情况下的这种“元阳上奔"称之为“真气上浮"或“虚火上冲"或“真阳上腾’’，实际上亦即常说的“虚阳上越"。我们在讨论中仍沿用郑氏最常用的概念“真气上浮"。

 

  (二)假热真寒，人多不识

 

    从证候角度讲，由于真气上浮，而见上热下寒，假热真寒之象，其上热者乃阴盛逼阳而上越之虚火，郑钦安称之为“阴火”。阳气无伤，百病自然不作。阳气若伤，群阴即起，阴气过盛，即能逼出元阳，元阳上奔，即随人身之脏腑经络虚处便发。如经络之虚通于目者，元气即发于目；经络之虚通于耳者，元气即发于耳；经络之虚通于巅者，元气即发于巅，此元阳发泄之机，乃假热之证；其下寒者乃阴盛所致之真寒，此为病机本质。粗工不知，往往以为上热之“阴火’’为火症或阴虚火旺。郑钦安用大量篇幅阐明真气上浮的假象与本质，特别指出，该证极易被误认为外感阳症和阴虚火旺，这是他最深刻的学术见解之一。他说：“真气上浮之病，往往多有与外感阳症同形，人多忽略，不知真气上浮之病大象虽具外感阳症之形，仔细推究，所现定系阴象，绝无阳症之实据可验，学者即在此处留心，不可猛浪"(《医理真传卷二》)。

 

    “阳气过衰，阴气过盛(势必上干)，而阴中一线之元阳，势必随阴气而上行，便有牙疼、腮肿、耳肿、喉痛之症，粗工不识，鲜不以为阴虚火旺也。不知病由君火之弱，不能消尽群阴，阴气上腾，故牙疼诸症作矣。再观于地气上腾，而为黑云遮蔽日光，雨水便降，即此可悟虚火之症，而知为阳虚阴盛无疑矣’’。

 

    “乃市医一见虚火上冲等症，并不察其所以然之要，开口滋阴降火，自谓得其把握，独不思本源阴盛阳虚，今不扶其阳，而更滋其阴，实不啻雪地加霜，非医中之庸手乎?余亦每见虚火上冲等症，病人多喜饮热汤，冷物全不受者，即此更足证滋阴之误矣”(《医理真传卷一》)。即或在今日，如此误认者恐怕也不在少数。

 

    (三)欲辨假热，阴象为凭

 

    那么怎样辨认真气上浮之证?关键就是根据“阴阳辨诀”、“用药真机”，从病人的“阴象”中求之，这是郑氏关于辨证之最重要，最基本的原则。他反复强调：“大凡阳虚之人，阴气自然必盛，阴气盛必上腾，即现牙痛龈肿，口疮舌烂，齿血喉痛，大小便不利之病。不得妄以滋阴降火之法施之……辨察不可不慎，总在这阴象追求，如舌青、唇青、淡白、无神之类是也”(《医理真传卷二》)。“总在这阴象追求’’，就是辨认真气上浮的关键。

 

    在《医理真传》卷二中，郑氏列举了31条真气上浮的病症进行辨认，如“齿牙肿痛"一症，“因真阳虚而阴气上攻者，其人齿牙虽痛，面色必青白无神，舌多青滑黑润、黄润、白黄而润，津液满口，不思茶水，口中上下肉色多滞青色而不红活，或白惨黄而无红色"。其人“齿牙虽痛"，形似火症，其他舌象、神色、口气等俱为阴象，故知乃真气上浮之证。郑氏以此示范，告诫我们：“以上等情，不仅此症，一切阳虚病多见

 

此情。”

 

    又如“病人两唇肿厚，色紫红，身大热，口渴喜热饮，午后畏寒，小便清长，大便溏泄，日二三次，脉无力者”之症，郑氏辨析：虽“两唇肿厚，色紫红，身大热”，  “近似胃中实火，其实非实火也”。从“口渴喜热饮，午后畏寒，小便清长，大便溏泄"来看，乃系“中寒之情形悉具”，“阴盛逼出中宫之阳”，方见两唇红肿等阴火之象。

 

    再如午后面赤一症，“凡午后面赤，或发烧，举世皆谓阴虚，不知久病与素秉不足之人，阳气日衰，不能镇纳其阴，阴邪日盛，上浮于外，况午后正阴盛时，阳气欲下潜藏于阴中，而阴盛不纳，逼阳于外，元气升多降少，故或现面赤，或现夜烧，此皆阴盛之候，若按阴虚治之，其病必剧”。

 

    (四)头面诸症，须知阴火

 

    从肾阳“沉潜为顺，上浮为逆”的病机出发，很明显，真气上浮最容易引起的就是头面五官诸疾，即所谓“上热”假象，他在论述“耳目口鼻唇齿喉"病变时指出：  “各部肿痛，或发热，或不发热，脉息无神，脉浮大而空，或坚劲如石，唇、口、舌青白，津液满口，喜极热汤，二便自利，间有小便赤者，此皆为气不足之症，虽现肿痛火形，皆为阴盛逼阳之的候。市医往往称为阴虚火旺，而用滋阴降火之药极多，试问，有阴虚火旺而反见津液满口，唇舌青滑，脉息无神，二便自利者乎?"

 

    归纳头面五官诸般“肿痛火形”，亦即阴火，或者说上部假热之表现，郑钦安指出很多症象，如牙痛龈肿、口疮舌烂、齿血喉痛、头痛如劈、目痛如裂、目肿如桃、、耳痒欲死、唇赤如朱、两颧发赤、腮肿、耳肿、喉痛、目赤颧红等症状外，众多医家还总结了许多其他见症，如鼻衄、舌衄、头汗、面红如妆、口鼻燥热等诸多表现，可供我辈掌握。诸症且多呈昼轻夜重之特点。

 

    由此给予我们最重要的启示，就是对于头面五官诸般“肿痛火形”，一定要有真气上浮的概念，要有阴火的概念，不要一见红肿热痛就只想到“阴虚火旺"，或者“外感阳症"，妄用滋阴降火之法，“实不啻雪地加霜"。郑钦安曾深刻指出，“后学懵然无据，滋阴降火，杀人无算，真千古流弊，医门大憾也。”可谓振聋发聩，令人警醒。

 

    湖北麻城名儒敬云樵先生就此在《医法圆通》上眉批道：“齿牙肿痛，本属小症，然有经年累月而不愈者，平时若不究明阴阳虚实，治之未能就痊，未免贻笑大方，学者勿因其小而失之。”此语意味深长，不知有多少医家至今仍在重复着这种“贻笑大方"的错误。

 

    综上所述，郑钦安关于真气上浮的认识和理论，所积累之独到经验，确实发前人之所未发，堪称郑氏学术思想中最独到、最精华的部分，即或在今日犹有深刻的现实意义。

    (五)医案例举和临床经验

    下面举火神派医家有关真气上浮各症的临床经验和若干案例，领略其理法方药特色。应当指出，本节所论病症均系按阴阳辨诀判为真气上浮即虚阳上越所引起者，实热或阴虚阳浮引起者不在此例，读者自当明察。

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  杏林箫客 (2007-8-22 15:52:32)

  1．齿牙肿痛

    吴佩衡治案：孙某，男，38岁。受寒感冒，服辛凉解表银翘散一剂，旋即牙痛发作，痛引头额，夜不安寐，其势难忍。牙龈肿痛，齿根松动，不能咬合，以致水米不进，时时呻吟。舌尖红，苔薄白而润，脉虚数无力。辨为表寒误服辛凉，寒邪凝滞经络，里阳受损，虚火上浮。治宜宣散经络凝寒，引火归元，纳阳归肾，方用潜阳封髓丹加味：附片45g，炙龟板9g，肉桂9g(研末，泡水兑人)，砂仁9g，细辛5g，黄柏9g，白芷9g，露蜂房6g，生姜12g，甘草9g。煎服一次，牙痛减轻，夜能安寐，再服则疼痛渐止。2剂服毕，牙龈肿痛痊愈(《吴佩衡医案》)。

      此属虚火上浮所致牙痛，极易误为实火。论其牙龈肿痛，舌尖赤红，似属外感火热。然从病史看，受寒感冒，服辛凉之剂，旋即牙痛，显然不符。舌尖虽红，但苔薄白而润，脉虚数无力，综合判断，属于“里阳受损，虚火上浮”，说到底是阴火。潜阳封髓丹正为此类证候而设，故而效如桴鼓，其方由潜阳丹、封髓丹二方合成。

    2．齿衄

    吴佩衡治案：王某，男，32岁。患龈缝出血已久，牙床破烂，龈肉萎缩，齿摇松动，且痛而痒，屡服滋阴降火之品罔效。余诊之，脉息沉弱无力，舌质淡，苔白滑，不思水饮。此系脾肾气虚，无力统摄血液以归其经。齿为骨之余，属肾，肾气虚则齿枯而动摇。脾主肌肉，开窍于口，脾气虚而不能生养肌肉，则龈肉破烂而萎缩。气者，阳也。血者，阴也。阳气虚则阴不能潜藏而上浮，阴血失守而妄行于血脉之外。法当扶阳以镇阴，固气以摄血，俾阴阳调和则血自归经而不外溢矣。拟方潜阳封髓丹加黑姜、肉桂治之：附片60g，西砂仁20g(研)，炮黑姜26g，上肉桂10g(研末，泡水兑人)，焦黄柏6g，炙甘草10g，龟板13g(酥，打碎)。服一剂稍效，三剂血全止，四剂后痛痒若失。连服十剂，牙肉已长丰满，诸症全瘳。

      吴氏原按：附子、肉桂温补下焦命门真火，扶少火而生气，砂仁纳气归肾，龟板、黄柏敛阴以潜阳，黑姜、炙草温中益脾，伏火互根，并能引血归经，故此方能治之而愈。余遇此等病症，屡治屡效，如见脉数饮冷，阴虚有热者，又须禁服也。

      李可治案：患者45岁，舌中有5分币大之光红无苔区，尿热而频，令服知柏八味丸5日不效，无苔区反扩大，且干裂出血，又见齿衄，诊脉沉细，不渴，膝以下冰冷，询知近年异常发胖，又见面色发暗，断为上假热，下真寒，予四逆汤1剂，附子用30g，干姜改姜炭，煎成冷服(因上有假热，故用热药冷服，偷渡上焦之法)，于子时顿服，次日诸症均退，舌上生出薄白苔(《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》)。

      对于阳虚格阳于上，上有假热的病人，李可提倡热药冷服。因为附子性大热，下焦寒极非此不能愈。但假热在上，热药热服则两热相争，格拒不纳。今把热药冷透，披上“冷"的伪装，入口凉爽，“骗’’过咽喉一关，入胃则热性缓缓发挥，引浮游之假热归下而病愈，是极巧妙的治法。古人形象地比喻为“偷渡上焦"，此亦《内经》治则中的反佐法之一。

      3．口腔溃疡、复发性口疮(口糜)

      唐步祺经验：治一口糜病人，先用炮姜甘草汤加桔梗2剂，继以附子理中汤4剂，最后用潜阳丹4剂而愈，“以后即用此方治愈这类患者数十人"。

      吴生元经验：吴生元，1 9 3 7年生，乃吴佩衡先生嫡子，云南中医学院附院主任医师。他用郑氏荐赏的潜阳封髓丹二方加减，“能清上温下，引火归元，纳气归肾，对于下元不藏，虚火上浮引起之上热下寒，寒热错杂证有显著疗效。’’曾报道用治复发性口疮、虚火牙痛、皮肌炎、类风湿性关节炎四案。常用方：黄柏20g，砂仁、补骨脂、骨髓补、肉桂各1 5 g，蜂房、细辛各8g，龟板、山豆根、板蓝根、桔梗、甘草各1 Og。阳虚不甚，去附子，而用肉桂、补骨脂、骨髓补、细辛，多加山豆根、板蓝根、蜂房(驱风攻毒)。四案基本方大致如是(《四川中医》2000年3期)。

       4．慢性咽炎、喉炎、扁桃体炎(乳蛾)

    范中林治案：李某，男，3 6岁。1 9 7 1年5月起，咽部有异物感，吞咽不利，并伴有项强、胸满、肩酸、背痛等症。某医院诊为“慢性咽炎”，服用炎得平、六神丸、四环素类，外用冰硼散治疗，病势不减。后服清咽利膈、泄热解毒中药半年，咽喉疾患益重，并现恶寒身痛，胸憋气短，胃腹胀痛，完谷不化等症，自疑“癌"变，思想负担沉重。于1 9 7 2年2月来求范中林先生诊治。初诊：咽痛，吞咽如有阻塞，胸满，纳

  呆，便溏，头痛，咳痰，四肢清冷。舌质偏淡，苔微黄滑，脉弱无力。此病乃过服凉药，以致阳气虚微，复因旅途劳累，受风寒侵袭。本少阴喉痹，又兼太阳外邪。以麻黄附子甘草汤加细辛、生姜，扶阳解表，通达内外。处方：麻黄1 O g，制附片60g(久煎)，甘草20g，细辛3 g，生姜30g。四剂后，头痛、胸满、咳痰俱减，余症无明显变化，原方再服四剂。身疼减，饮食增，便溏止，咽痛痹阻稍有好转。因肾阳虚衰，阴

  气上腾，痰湿上干清道，日久凝聚较深，致喉痹难愈。以大剂四逆汤壮阳驱阴，加上肉桂温营血，助气化，益火消阴，散寒止痛。处方：制附片1 2 O g(久煎)，干姜6 0 g，炙甘草3 0 g，上肉桂1 2 g(冲服)。三剂。四诊：咽痛痹阻之证基本消失，精神大振。久病气血皆亏，应培补脾肾，以理中丸加阴阳平补之品，嘱其缓服。处方：党参3 O g，白术3 O g，干姜3 0 g，制附片6 O g，上肉桂1 5 g，紫河车3 0 g，冬虫夏草3 O g，菟丝子3 O g，炙甘草2 O g，三剂。共研细末，水打丸。日服三次，每次1 O g。月余病愈上班(《范中林六经辨证医案选》)。

      喉痹之证，须分阴阳。本例喉痹，曾服大量清凉退热之品，病势不减反增。参之舌、脉诸证，显然与风热、燥热等邪实上犯之喉痛有原则区别。由于少阴经脉循于咽喉，故咽喉疼痛属痹阻少阴者屡见不鲜。范中林先生曾经说：“口中少实火"，确实是阅历有得之谈。比如此例，客寒咽痛，喉痹日久，邪聚益甚，且少阴寒化之证突出；初诊时，太阳伤寒之表证比较明显，故首以太阳少阴两经同治，寓解表于温阳。再峻投四逆汤加味，以补命门，散寒滞，最后培补脾肾以收全功，处处顾护阳气，实属火神派风格。

      李可治案：患者，王海清，男，4 5岁。患咽干痛，口舌生疮，用清火、滋阴诸法60余剂无效。渐至食少便溏，神倦，缠绵3月不愈。其症日轻夜重，不渴尿多，四末不温，双膝冷痛，舌淡润，脉沉细。判为肾宫寒极，逼火上浮，“则成上假热，下真寒格局"，处以四逆汤加桔梗、益智仁：炙甘草6 0g，附子30g，干姜30g，桔梗、益智仁各1 0g，水煎冷服2剂，诸症已减七八，续进2剂而愈(《李可老中医急危重症疑难病

  经验专辑》)。

      刘力红治案：曾治一咽喉肿痛患者，病已月余，抗生素、牛黄解毒片类已服半月，咽痛丝毫未减。诊见扁桃体肿大，满布脓点。口甚苦，舌淡，边齿印，脉沉细弱。察舌按脉，一派阴寒之象。视为龙火沸腾(即郑氏所谓真气上浮)所致，理应温潜。但顾及口甚苦一症，乃以小柴胡汤合潜阳丹，自以为必效无疑。5剂后仍无点滴之效。再诊舌脉仍是一派虚寒，毅然剔除小柴胡汤，纯用温热之剂，以郑氏潜阳丹加味治之：附

  子、砂仁、龟板、炙甘草、桔梗、熟地。其中附子6 0g，炙甘草24：g。5剂后，咽痛消失，脓点不见，扁桃体亦明显缩小

  (《思考中医》)。

      @此例咽痛，刘教授已从舌脉判为阳虚真气上浮，显出见识。只因“顾及口甚苦一症”，参以小柴胡汤，结果影响药效。后认准证情，“毅然剔除小柴胡汤，纯用温热之剂’’，扶阳收纳，终获良效。其实，以笔者看法，此例口苦之症，亦是真气上浮表现。刘教授在此案后，颇有感慨，写下一段话令人心动：“诸位要是信得过，且听我一句话，那就是抱定这个阴阳，朝于斯，夕于斯，流离于斯，颠沛于斯。果能如此，不出数年，包管大家在中医上有一个境界，也包管大家能够真正列入仲景门墙。”

      5．头痛

      郑钦安经验：头痛偏左偏右者，“常以封髓丹加吴萸、安桂，屡治屡效。"头面浮肿，身重欲寐者，倡用潜阳丹：砂仁3 Og(姜汁炒)，附子24g，龟板6 g，炙甘草1 5 g。

      唐步祺经验：用潜阳丹“治愈头痛如裂(即一般所说之脑震荡)患者多人，即以其无外感可凭，有阳虚之症足征，而断为阴气逼阳上浮，用潜阳丹一服即效，数剂痊愈。

      范中林治案：张某，男，3 8岁。1 9 70年患头痛，逐渐加重，看书、写字时，头痛目胀尤甚。先后经几处医院，未明确诊断。至1 9 7 6年1 O月，病情转剧而来诊：数日前头暴痛如裂，不敢睁眼。卧床休息并服药，仍阵阵发作。心烦、气短、四肢厥冷；面色青暗萎白，舌质淡而乌暗，边缘有明显齿痕，苔灰白薄润，脉沉微。此少阴阳衰阴盛证头痛，有阴阳格拒之象。法宜通脉回阳，宣通上下，以白通汤主之：制附片6 Og(久煎)，葱白头60g，干姜30g。连进4剂，头痛和精神好转。但阳衰阴盛日久，须兼顾太阴。法宜继用驱阴助阳，温中益气，以四逆合理中加味，配成丸药服用。处方：制附片60g，干姜30g，炙甘草20g，生晒参30g，炒白术30g，茯苓3 Og，上肉桂1 5 g，宁枸杞20g，菟丝子30g，1 O剂，水打为丸。1 9 7 9年7月追访，三年来，虽经常加夜班，头痛始终未犯。

      范氏在此案后引用《医法圆通》之论：“因阳虚日久，不能镇纳浊阴，阴气上腾，有头痛如裂，如劈，如泰山压顶，有欲绳索紧捆者，其人定见气喘唇舌青黑，渴饮滚汤，此属阳脱于上，乃属危候，法宜回阳收纳为要，如大剂白通四逆之类，缓则不救。"认为头痛属少阴头痛者，亦屡见不鲜。诊断此证必须具备少阴病之主证，参之舌现淡白，皆应以白通、四逆辈主之(《范中林六经辨证医案选》)。‘

      6．鼻渊(鼻流清涕，经年累月不止)、鼻浊(鼻流浊涕，其色如米泔，或如黄豆汁，经年累月不止)

      郑钦安经验：  “每以西砂1两，黄柏5钱，炙甘草4钱，安桂、吴萸各3钱治之，一二剂即止，甚者加姜附二三钱，屡屡获效。即甘草干姜汤加桂尖、茯苓亦可。

   

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  杏林箫客 (2007-8-22 15:53:17)

  三、虚阳外越，多有创见

    郑钦安揭示的阳虚衍化而出现的变证中，阴盛格阳是阳虚第二层次，含真气上浮和真气外越两种情况，这二者的病机都是一个，即“阳虚不能镇纳阴气，阴血上僭外越"，“此症(指真气外越)又与上热下寒同，但上下内外稍异耳。病形虽异，总归一元”。故郑氏在论述时，二者常常混同并谈。究竟说来，二者毕竟有“上僭外越"之不同，不仅在部位而且在症状方面均有所不同。真气上浮是格阳于上，又称“虚阳上越"，“虚火上冲”，症状偏于头面五官局部诸疾，以红、肿、疼痛等“阴火"之象多见，笔者在上篇文章中已经作了重点介绍。而真气外浮则是格阳于外，又称“虚阳外越”，症状偏于全身，以发热、发斑、肿块、汗出等症状多见，亦是“阴火”之象。当然临床上亦有上僭外越并见之症。

      比较而言，虚阳外越比真气上浮病情更加严重。例如：“病人牙齿肿痛二三日，忽皮肤大热，而内却冷甚，欲厚被覆体，有时外热一退，不畏寒者”一症，郑氏认为，“病人牙齿肿痛二三日"，并无阳症可凭，“已知其阴盛而元气浮也"。以后皮肤大热，而内却冷甚，欲厚被覆体，则“明明元气尽越于外，较牙痛更加十倍’’(《医理真传卷二》)。本节主要介绍虚阳外越的表现。

      从病机角度讲，虚阳外越与真气上浮的发病机理是一致的，均为“三阴上逆外越"引起。“阳气若伤，群阴即起，阴气过盛，即能逼出元阳’’，元阳上奔则有真气上浮之症；元阳外奔则有虚阳外越之症。归纳郑氏观点，虚阳外越还与几种因素或者说辨证要点有关：

      其一，是“久病与素秉不足之人"，其阳气必然受损，可致虚阳外越。

      其二，药误，比如“服克伐宣散太过之人"，阳气受损，也可导致虚阳外越。

      其三，午后发病或病情加重者，提示阳虚外越。

      其四，有大吐大泻大汗病史，吐泻发汗过度，均可伤及阳气，引起虚阳外越。

      从证候角度讲，由于真阳不足，虚阳外浮，而易见外热内寒，假热真寒之象，这种假热，也称之为“阴火”，以发热、发斑、肿块、汗出等症状多见。许多虚阳外越之症，往往与热证、阳证相似，极易惑人，这一点与真气上浮症形十分相似。郑钦安用大量篇幅阐明虚阳外越的假象与本质，特别指出该证极易被误认为阳症和阴虚火旺，如同辨认真气上浮一样多有卓见，这同样是他最重要、最深刻的学术见解之一.

     

      那么怎样辨认虚阳外越之证?当然还是要以“阴阳辨诀"为凭，从病人的“阴象"、“阴色"中求之，“此乃认证关键”。下面分别述之。

      (一)发热   

      郑钦安对发热病症积累有十分丰富的经验，在其《医理真传》、《医法圆通》两书中论及发热的条目有24条，其中属虚阳外越引起者即有21条之多，可知他对此症研究甚多，而且颇多创见，见解深刻。

      1．阳虚发热总以阴象为凭

      对于虚阳外越发热的鉴别，当然还是以阴阳辨诀为标准：“阳证邪火，其人脉息、声音一切有神。若阴气上腾之阴火，脉息、起居一切无神，阴象全具。此乃认证关键，不可不知’’(《医法圆通卷三》)。也就是说，阳证实热总以“火形”、  “阳证”为凭；虚阳外越所致发热，与真气上浮所致诸症一样，总以“阴象”、“阴色”为凭。

      例如：“素禀不足，无故身大热，舌青，欲饮极热者，元阳外越也，亦有口不渴皆可”(《医理真传卷四》)。

      又如：“身热无神：久病与素秉不足之人，或偶劳心，忽见身大热而不疼，并无所苦，只是人困无神，不渴不食。此是元气发外，宜回阳收纳，一剂可愈。若以为发热，即照外感之法治之，是速其危也，世多不识。”

      再如：“身热内冷：久病之人，忽见身大热而内冷亦甚，叠褥数重。此是阳越于外，寒隔于内……切不可认作表邪，若与之解表，则元气立亡。’’

      还有“身热无疼：久病与素秉不足之人，与服克伐宣散太过之人，忽见身热，而却无痛苦，并见各部阴象足征。此是阳越于外也，急宜回阳收纳’’(《医法圆通卷三》)。

      这些都是凭借“舌青，欲饮极热者’’，“人困无神，不渴不食"，“叠褥数重"等“各部阴象”判为虚阳外越发热。当然，还应该注重到，这些阴火发热多有一个前提，即“久病与素秉不足之人’’，大多出于内伤病变。

    2．午后发热辨为虚阳外越

      在“握定阴阳辨诀’’的基础上，郑氏辨认阳虚外越发热还有一些独到经验，见解超拔，与传统观点不同。

      例如凡午后发热或病情加重者，判为阳虚。理由是：“人身真气从子时一阳发动，历丑寅卯辰巳，阳气旺极，至午未申酉戌亥，阳衰而下潜藏。"也就是说，午后至夜间子时这一时段，是阴气当令，此时发病或病情加重者，是阳虚逢到阴令，雪地加霜，故而发病或病情加重。

      郑氏反复批驳了将午后发热视为阴虚内热的传统观点：“《经》云：阴虚生内热。是指邪气旺而血衰，并非专指午后、夜间发热为阴虚也……一见午后、夜间发热，便云阴虚，便去滋水。推其意，以为午后属阴，即为阴虚，就不知午后、夜间正阴盛之时，并非阴虚之候。即有发热，多属阴盛隔阳于外，阳气不得潜藏，阳浮于外，故见身热"(《医法圆通卷三》)。

      “予于此证，无论夜间、午后发热烧，或面赤，或唇赤，脉空，饮滚，无神，即以白通汤治之，屡治屡效。”由此推论，可知“久病与素秉不足之人，或夜卧，或午后两脚大烧，欲踏石上，人困无神。此元气发腾，有亡阳之势，急宜回阳收纳为主。切不可妄云阴虚，而用滋阴之药。"“凡素秉不足之人，忽然两手肿大如盂，微痛微红，夜间、午后便烧热难忍。此阴盛逼阳，从手脱也，急宜回阳收纳为主。"

      总之，阳虚发热与外感发热不同，“即有烧热，多在午后，非若外感之终日发热无已时也。”他还举出自己验案为证：“予治一易姓妇，每日午后即面赤发热，口渴，喜热汤，至半夜即愈，诸医概以补阴不效。予以白通汤，一服而愈"(《医理真传卷三》)。

    3．吐泻发热，阳脱所致

    大吐大泻大汗以后，均能伤及阳气，亦可引起虚阳外越导致发热。如“大吐之人，多缘中宫或寒或热，或食阻滞。若即吐已，而见周身大热，并无三阳表证足征。此属脾胃之元气发外，急宜收纳中宫元气为主……予于此证，每以甘草干姜汤加砂仁，十治十效。"又如“久病与素秉不足之人，忽然大泄，渐而身大热者，此属阳脱之候。大热者，阳竭于上；大泄者，阴脱于下。急宜温中收纳为主。切不可一见身热，便云外感，一见大泄，便云伤食。若用解表、消导、利水，其祸立至，不可不知”(《医法圆通卷三》)。

      (二)皮肤发斑、浮肿、肿块

      发斑一证，有阴阳之分。郑钦安指出，阳证发斑，“其人口臭气粗，壮热饮冷，脉大而实，或周身疼痛，二便不利者，此为外感，阳证发斑是也。"阴证发斑，“或饮食伤中，克伐过度；或房劳损阳，过于滋阴；或思虑用心过度；或偶感外邪，过于发散，以致元阳外越，或现斑点，或现通体紫红。其人懒言嗜卧，不渴不食，精神困倦。或现身热，而却无痛苦情状，行动如常。或身不热，而斑片累累，色多娇嫩，或含青色者是也。粗工不识，一见斑点，不察此中虚实，照三阳法治之，为害不浅。法宜回阳收纳为主，如封髓丹、潜阳丹、回阳饮之类。予曾经验多人，实有不测之妙"(《医法圆通卷二》)。作者认为，斑发于阳，因外感而致，其证为阳，知之者多；斑发于阴，因阳虚而致，其证为阴，识之者少。郑钦安在此着重指出其阳虚难识的一面，用心良苦。

      关于浮肿，郑钦安指出，“真阳之气外越，亦周身浮肿"。例如：“病将瘥，一切外邪悉退，通身面目浮肿者"一症，郑氏认为“此中气不足，元气散漫也"。又如“病人两耳前后忽肿起，皮色微红中含青色，微微疼，身大热，两颧鲜红，口不渴，舌上青白苔，两尺浮大而空’’之症，郑氏认为系“元阳外越，气机附少阳而上也……方宜白通汤主之。"分析其“口不渴，舌上青白苔，两尺浮大而空"之症，说明“阳虚阴盛无疑’’。而两耳肿起，身大热，两颧鲜红之症则属“元阳外越之候的矣’’(《医理真传卷二》)。

      关于皮肤肿块，郑氏指出：“元阴不足为病者，火必旺即为实邪，多红肿痛甚。元阳不足为病者，阴必盛即为虚邪，多不肿痛，即有肿痛甚者，乃元阳外脱之候，必现阴象以为据"(《医理真传卷三》)。例如“病后两乳忽肿如盘，皮色如常，微痛，身重喜卧，不思一切饮食"之症，郑氏认为是“阴盛而元气发于肝、胃也。’’治以附子理中汤加吴茱萸。

      又如“两胁忽肿起一埂，色赤如朱，隐隐作痛，身重，爪甲青黑者"，郑氏认为是“厥阴阴寒太盛，逼出元阳所致也。粗工不识，一见肿起，色赤如朱，鲜不以为风火抑郁所作，而并不于身重，爪甲青黑，不痛处理会，直以清凉解散拔之，祸不旋踵……方用四逆汤重加吴茱萸’’(《医理真传卷二》)。

      关于虚阳外越引起的病症还有一些，比如汗出，“更有一等阴盛隔阳于外之证，夜间亦汗出，此为阳欲下交而不得下交，阳浮于外，故汗出”(《医法圆通卷二》)。

      归纳一下，阴盛格阳引发的真气上浮和虚阳外越两种病机，可以导致很多种病症，呈阴火假热之象，世多不识。多少医家一见五官肿痛、发斑、红肿、发热等症，便谓火热或阴虚火旺，抱定成见，只见阴火之表象，不识阳虚之本质，不求阴阳至理，迷失治疗方向，似乎已成医林通病。郑钦安独具卓见，力排众议，不仅对阴证的认识细致入微，对真气上浮和虚阳外越两种病情的论述尤为详尽，对此引起的假热之象认识深刻，能够勘破重重阴霾，去伪存真，洞察实情，给后人以深刻的启迪，这是其学说中最独到、最精华的部分，也是他对仲景阴阳学说的发挥和贡献。