[原创] 简述7.23甬温线追尾事故中之人祸

老程

冗长的《"7.23"甬温线特别重大铁路交通事故调查报告/全文》经历了四个多月的时间日前终于问世，我仔细看了N遍才看明白。随着对事故原因的解读，我发现如果当值工作人员责任心稍强一些，这起恶性事故完全可以避免。
先简单地陈述一下设备故障：
A，7月23日晚7：30分因雷击致使温州南站控制室内的LKD2-T1型列控中心主机柜内的采集驱动单元采集电路电源回路保险丝熔断，熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用，因温州南站列控中心设备的严重缺陷，导致后续时段实际有车占用时，列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出，致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态。
用句简单的话描述：保险丝断了使之后信号采集不到，致使温州南站控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态。
B， 因雷击致使离温州南站至永嘉站方向2913米
标号为5829G的轨道上（轨道全长1500米）轨道电路4个发送盒、2个接收盒 、1个衰耗器 损坏，造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降，导致5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。这些造成在温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温州南即5829区段为“红光带”
简述：有一段1500米长的轨道的轨道电路因雷击发生故障（正是这段轨道电路故障导致D3115次列车自动紧急停车，而且无法及时改为人控低速行驶，以至于被后来的D301次追尾）并在温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温州南即5829区段为“红光带”

再谈事故发生前一系列人为处理步骤：
1，从事故报告中看不到采集驱动单元电路保险丝熔断这一故障被人发现更谈不上排除，以致温南至永嘉铁路线上始终亮着绿灯。
     此乃人祸。
2，19时39分，温州南站车站值班员臧凯看到“红光带”故障后，立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度员张华汇报了“红光带”故障情况，并通知电务、工务人员检查维修。
     瓯海信工区温州南站电务应急值守人员滕安赐接到故障通知后，于19时40分赶到行车室，确认设备故障属实后，在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上登记，并立即向杭州段       安全生产指挥中心进行了汇报。
     这些处理步骤正常。
3，19时45分左右，滕安赐进入机械室，发现6号移频柜有数个轨道电路出现报警红灯。　　19时55分左右，接到通知的温州电务车间工程师陈旭军、等3人到达温州南站机械室，陈旭军问滕安赐：“登记好了没有？”滕安赐说：“好了。”陈旭军要求滕安赐担任驻站联络，随即 进入机械室检查，发现移频柜内轨道电路大面积出现报警红灯（经调查，共15个轨道电路发送器、3个接收器及1个衰耗器指示灯出现报警红灯），陈旭军即用1个备用发送器及1个无故障的主备发送器中的备用发送器替代S1LQG及5829AG两个主备发送器均亮红灯的轨道电路的备用发送器，采用单套设备先行恢复。
    在这个步骤中维修人员到场还算及时但工程师陈旭军未仔细检查故障原因就更换电路板属处理不当。

4，20时15分左右，陈旭军通过询问在行车室内的滕安赐，得知“红光带”已消除，即叫滕安赐准备销记。滕安赐正准备销记，此时5829AG“红光带”再次出现，王晓立即通知滕安赐不要销记。陈旭军将5829AG发送器取下重新安装，工作灯点绿灯。随后，杭州电务段调度沈华庚来电话让陈旭军检查一下其他设备。陈旭军来到微机房，发现列控中心轨道电路接口单元右侧最后两块通信板工作指示灯亮红灯，便取下这两块板，同时取下右侧第三块的备用板插在第二块板位置，此时其工作指示灯仍亮红灯。陈旭军立即（20时34分左右）向DMIS（调度指挥管理信息系统）工区询问了可能的原因后，便回到机械室取下三个工作灯亮红灯的接收器。此时列控中心轨道电路接口单元右侧第二块通信板工作指示灯亮绿灯，陈旭军随即将拆下来的两块通信板恢复到两个空位置上，然后通信板工作指示灯亮绿灯。陈旭军在微机室继续观察。　　至事故发生时，杭州电务段瓯海工区电务人员未对温州南站至瓯海站上行线和永嘉站至温州南站下行线故障处理情况进行销记。
　　20时03分，温州南站线路工区工长袁建军在接到关于下行三接近“红光带”的通知后，带领6名职工打开杭深线下行584公里300米处的护网通道门并上道检查。20时30分，经工务检查人员检查确认工务设备正常后，温州南工务工区驻站联络员孔繁荣在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上进行了销记：“温州南～瓯海间上行线，永嘉～温州南下行线经工务人员徒步检查，工务设备良好，交付使用。”
      在这一系列步骤中，陈旭军继续通过更换电路板来消除控制系统中故障红灯故障信号，上道检查的工人也未查出5829轨道电路问题，致使真正的故障未被发现。这又是人祸。
5，

      19时51分，D3115次列车进永嘉站3道停车（正点应当19时47分到，晚点4分），正常办理客运业务。　　19时54分，张华发现调度所调度集中终端（CTC）显示与现场实际状态不一致（温州南站下行三接近在温州南站计算机连锁终端显示“红光带”，但调度所CTC没有显示“红光带”），即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式。
　　20时09分，上海铁路局调度所助理调度员杨向明通知D3115次列车司机何枥：“温州南站下行三接近有‘红光带’，通过信号没办法开放，有可能机车信号接收白灯，停车后转目视行车模式继续行车。”司机又向张华进行了确认。
　　20时12分，D301次列车永嘉站1道停车等信号(正点应当19时36分通过，晚点36分)。
     在这个过程中没有人为错误。但我们需要注意：D3115和D301同时停在永嘉站上，中间只隔一个车道，两车司机应该能看到另一列动车。

6，永嘉站至温州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829AG长11.9公里，5829AG长750米，5829AG至温州南站长2.913公里。

20时14分58秒，D3115次列车从永嘉站开车。

　　20时17分01秒，张华通知D3115次列车司机：“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。
     调度员张华放行D3115无错误，他明确知道该列车途中有可能转换成目视低速行车模式。
     
7，
      20时21分22秒，D3115次列车运行到583公里834米处（车头所在位置，下同）。因5829AG轨道电路故障，触发列车超速防护系统自动制动功能，列车制动滑行，于20时21分46秒停于584公里115米处。（未被发现的轨道电路故障导致停车）　　20时21分46秒至20时28分49秒，因轨道电路发码异常，D3115次列车司机三次转目视行车模式起车没有成功。
　　20时22分22秒至20时27分57秒，D3115次列车司机6次呼叫列车调度员、温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机，均未成功（经调查，20时17分至20时24分，张华在D3115次列车发出之后至D301次列车发出之前，确认了沿线其他车站设备情况，再次确认了温州南站设备情况，了解了上行D3212次列车运行情况，接发了8趟列车）。
    这些是发生追尾的直接原因之一：未被发现的轨道电路故障先是导致D3115紧急停车，后又导致该列车无法转目视行车；通讯故障导致调度和温南站值班员无法了解D3115次列车情况；最严重的是调度员张华在D301发车前没有了解有可能慢行的前车D3115的情况。

8，20时24分25秒，在永嘉站到温州南站间自动闭塞行车方式未改变、永嘉站信号正常、符合自动闭塞区间列车追踪放行条件的情况下（此前张华清楚地知道线路信号有问题），张华按规定命令D301次列车从永嘉站出发（人祸），驶向温州南站。
　　20时26分12秒，张华问臧凯D3115次列车运行情况，臧凯回答说：“D3115次列车走到三接近区段了，但联系不上D3115次列车司机，再继续联系。”
    D301走向死亡之路，它开出两分钟后调度员张华和值班员臧凯都明确知道前车D3115在D301前不到10公里的地方并遇到问题（如无问题应该过温州南站了)但他们即未采取措施也未提醒D301次列车司机。

9，20时27分57秒，臧凯呼叫D3115次列车司机并通话，司机报告：“已行至距温州南站两个闭塞分区前面的区段，因机车综合无线通信设备没有信号，跟列车调度员一直联系不上，加之轨道电路信号异常跳变，转目视行车模式不成功，将再次向列车调度员联系报告。”臧凯回答：“知道了。”20时28分42秒通话结束。
    此时值班员臧凯已经知道D3115次停在离温南站3公里处，而它后面的D301次已从永嘉站开出4分17秒，正高速接近D3115。可他却没有采取紧急措施通知D301停车或减速。人祸！
10，20时28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列车司机两次呼叫列车调度员不成功。　　20时29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列车成功转为目视行车模式启动运行。
  太晚了，如果D3115能按设计要求停留2分钟转目视行车模式，它至少能开出1.5公里以上。这样，D301也许能刹住车 。
11，20时29分32秒，D301次列车运行到582公里497米处，温州南站技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话：“动车301你注意运行，区间有车啊，区间有3115啊，你现在注意运行啊，好不好啊？现在设备（通话未完即中断）。”
　　此时，D301次列车进入轨道电路发生故障的5829AG轨道区段（经调查确认，司机采取了紧急制动措施）。20时30分05秒，D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。
      如果此时给d301次列车司机的指令是紧急制动而不是啰啰嗦嗦，d301前方还有1.3公里的空间，这虽不能避免追尾但至少可以把车速降得低一些。动能可是和速度呈平方关系啊。
综上所述，
1，如果温南站维护人员能准确发现故障，事故就不可能发生。
2，调度员张华明确知道线路信号与调度室信号不一致，d3115有可能在途中改为目视低速行驶模式。可他却片面地根据调度室信号在没有调查前车d3115的情况发出后车D301。而且在D301开出两分钟后得知D3115仍然在前方不足10公里处却没有通知后车D301采取措施。正是他和温南站的钱凯调度失误使得最后一线生机丧失。

地铁迷

看懂了！
中国没有责任心的教育与道德教育，以后的大事故还会有！

老程

事故报告写得条冗长，主要原因不突出，重要数据缺失。其中D3115和D301从永嘉站发车后的运行速度都没做说明。我们只能推算，D3115次列车于20点14分58秒从永嘉站发出运行11.9公里后于20点21分22秒因5829号轨道的电路故障自动刹车停驶，11.9公里路程用时6分24秒，D3115在这段路程中运行速度该在110km/h以上。如不出故障D3115从永嘉到达温南用时不会超过8分半。
D301次列车20时24分25秒从永嘉站出发，5分20秒以后在采用了紧急制动后仍以99km/h的速度追尾，D301运行速度至少在140km/h以上。
改人工调度后行车速度应该由调度员决定的，因此在D301发车1分47秒后调度员张华和值班员臧凯明确了D3115在离永嘉站12公里左右的轨道上而且联系不上，而D301已经开出3.5km，它距D3115的距离已经小于8km。但调度员张华和值班员臧凯却没给后面的D301发出任何指令。
又过了2分30秒值班员臧凯明确得知D3115停在接近三轨道上，而此时随后而来的D301已经开出4分17秒它与前车的距离只有2km左右，但臧凯没有给D301发出紧急制动指令。直到D301继续前行了700米左右才有人呼叫提醒司机D3115在他前面（应该下达紧急制动指令）。
综上所述调度员张华，值班员臧凯责任重大应追究他们的渎职罪。可事故报告中对二人仅给了开出留用察看一年的处分。
事故报告中没有提及信号采集驱动器电源故障是否在当时有无发现和处理。
几十位专家，数百名工作人员用时四个多月写出如此不完整的报告，不脸红吗？

老程

不幸中的万幸是，D311列车在被追尾前39秒总算以目视模式开动并达到16km/h速度（估计开动了100米左右），这使得两车追尾时的相对速度为83km/h。如D3115启动不成功，追尾时相对速度绝对超过100km/h,动能将会增加50%左右，那样的话事故还要惨烈。

半醉汉

7.23甬温线追尾事故抢救和善后过程中发生的事，才是这次民众真正要求追查的，但报告语焉不详。
为什么要掩埋车头？谁下令停止搜救？为什么又把掩埋的车头挖开运走？迷雾重重啊。

feilian

除了研究，没有必要细读这种报告，鄙人认为这样的报告是完全不可信的。就电路故障而言，用了那么点日子就要故障，订购设备者，拿了回扣的缘故，

猪头猪智慧

老程大哥分析得专业。

水笺

看不懂，搞不太清楚，但还是佩服主帖不已。

老程

作为工程技术人员，我还是仔细地看了报告并从中看出端倪。
从就事论事的技术层面看这次事故原因有三：
1，采用了技术不过关质量不可靠的路控系统，在雷击气象条件下出现故障。
2，维修人员技术水平差，没有找到真正的故障，故障没找到何谈排除。
3，调度员和值班员等一线工作人员业务水平差，更缺乏职业素质，追尾前至少有三次机会可以避免或减轻事故。
鬼门关前的这三道坎，哪一个环节稍严格一点都不会死那么多人。

金枫吟

不幸中的万幸是，D311列车在被追尾前39秒总算以目视模式开动并达到16km/h速度（估计开动了100米左右），这使得两车追尾时的相对速度为83km/h。如D3115启动不成功，追尾时相对速度绝对超过100km/h,动能将会增加50%左右 ... 老程 发表于 2011-12-31 10:05

俺要是新任铁道部部长，必聘请老程荣任铁道部安全保障最高顾问 。

老程

生产安全不是靠查出来的，它是靠踏踏实实分分秒秒做出来的。铁路安全在很大程度上依赖一线工作人员，再好的设备都会出故障，多严格的规章制度不认真执行也形同虚设。
7.23追尾事故，一线员工一系列的昏招致使本可避免的事故不幸地发生了，责任不落实到人是不行的。

ironland

多谢老程翻译。

杨林

从这种遮遮掩掩避实就虚的官字号报告中，老程能够透过现象看到本质，佩服不已。

老木匠

作为工程技术人员，我还是仔细地看了报告并从中看出端倪。
从就事论事的技术层面看这次事故原因有三：
1，采用了技术不过关质量不可靠的路控系统，在雷击气象条件下出现故障。
2，维修人员技术水平差，没有找到真 ...
老程 发表于 2011-12-31 10:43

按照老程的分析，维修、调度人员都应该按照重大责任事故追究刑事责任的

老木匠

另外，建议斑竹、总斑竹将老程此帖转至作品会馆！

杜雅萍

技术贴，太牛啦。

杜雅萍

技术贴，太牛啦。

杜雅萍

技术贴，太牛啦。

爬坡王

感谢老程大哥的精彩解读！呵呵，底层员工身负“临时工”之神圣职责，随时被赴死，不堪重负啊覆巢之下，系统性崩溃啊！

老程

按照老程的分析，维修、调度人员都应该按照重大责任事故追究刑事责任的
老木匠 发表于 2011-12-31 18:59

是的，尤其是上海路局当班调度张华，前车D3115、后车D301都是他从永嘉站放出的，他至少有三次机会避免追尾可他都错过了。按说他该被追究刑事责任，判个三年以上十年以下的依据还是有的（这得问你、有刀、何检）。但事故报告有意略去两列动车的行车速度等具体参数，对张华放行后车D301描述为按规定放行，这是有意为他开脱。在54个受处罚的责任人中张华排在第40位，仅受到开除留用一年的纪律处分。这大概是因为张华“上头有人”，他若被认真追究了刑事责任排在他上头的那39个官老爷该如何处理呢？
事故调查组对一线直接责任人很“厚道”，有意在报告中文过饰非替他们开脱，没有丢卒保车。面对几十条人命，保卒也就是保车啊！

金秋

老程大哥不愧是工科出身，搞工科的人又喜欢文学艺术，真是文理艺三全啊。

老程

21# 金秋

想请教师太、何检、有刀、木匠等熟悉民事法的燕友，7.23事故遇难家属是否根据事故报告主张权力吗？比如更详细的事故原因以及进一步的民事赔偿，甚至追究直接责任人的刑事责任。

不要脸的焊工

就事论事而言，主贴无疑是对的。但这种体制逼着人去承担不能承担的责任。如很多大贪被抓，总觉得自己冤枉，其实，他们是为体制受过的。
一好友十年前对我说，我们的加工机床的设备，基本上一流，工人也是一流，他不信邪，深入工厂，跟单作业，每个细节严格按工艺要求，私下鼓励工人，并多给些钱鼓励，他拿出了达到德国标准的机床。这件事激发了他下海，创立自己品牌机械。用他话说，干活的不给足够尊重和足够的钱，他们就不会卖力的。

金秋

21# 金秋

想请教师太、何检、有刀、木匠等熟悉民事法的燕友，7.23事故遇难家属是否根据事故报告主张权力吗？比如更详细的事故原因以及进一步的民事赔偿，甚至追究直接责任人的刑事责任。
老程 发表于 2012-1-2 09:43

事故原因调查得详细与否，应该不会影响到赔偿数额，只会影响到具体人员责任的承担。

猪头猪智慧

帖子转到作品。

老木匠

是俺建议过的，猪头斑竹非常的大度，赞一个！

诉讼问题，追究上海铁路局、事故责任者的民事责任，理论上的可能性大概是存在的吧。只是集体伤害集体诉讼的先例不多。

追究调查组这样非常设机构的责任是不可能的

何萍

《刑法》134条（重大责任事故罪）:在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处3年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。

我也纳闷为什么对于这么重大的事故不追究刑事责任，难道在举证“违反有关安全管理的规定”方面存在着困难？如果不追究刑事责任，从理论上来说，相关行为人主观上没有过错，也就是由于不能预见的原因引起的，属于意外事件。

但是，民事赔偿应该没有问题的，到底是侵权之诉还是违约之诉要仔细权衡，关键在于哪种赔偿额更高？被害人可以选择更有利于自己的诉讼要求。

老程

从调查报告中看调度员张华渎职之罪不应轻易放过。
首先他是有一定级别的专业人员，和塌桥、大火事故中那些临时工监理和无证焊工有着本质的区别。铁路系统的调度员都是经专业资格认证的正式员工。
当晚19点39分他得到温州南站关于5829AG（既报告中反复提到的下行接近三）段有红光带报警的报告，19点51分张华因此布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式。
两列晚点的动车D3115和D301分别于19时51分和20时12分先后停靠永嘉站，相互隔着一个车道。
20时09分，上海铁路局调度所助理调度员杨向明通知D3115次列车司机何枥：“温州南站下行三接近有‘红光带’，通过信号没办法开放，有可能机车信号接收白灯，停车后转目视行车模式继续行车。”司机又向张华进行了确认。
20时14分58秒，D3115次列车从永嘉站开车。
20时17分01秒，张华通知D3115次列车司机：“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。
张华在D3115开车前后两次告知司机在接近三的路段列车有可能因信号故障而自动停车，而且告诉司机处理办法。事故报告中有意不提调度员给D3115司机行车速度的指示。
从报告中的数据我们可以计算出D3115从出发到开始滑行制动的平均时速略高于110km/h,它开始滑行制动到车停稳用时24秒滑行281米。请注意D3115是自动滑行制动而不是人为紧急制动，我认为D3115司机因为在发车前得到过明确的提醒在靠近信号故障路段前已经开始降速行驶，否则制动所需时间和滑行距离都会有较大增加。
20时24分25秒，既D3115开出9分28秒后张华发出D301，而且D301开出后平均时速为140km/h以上。
说道这里我们不禁要问张华：
1，你明知D3115在前面有可能自动停车再转目视慢行（按程序自动滑动制动停车后有2分钟间隔才能转目视低于20km/h目视运行模式）为什么不在D301发车前核实D3115情况？请注意D3115在D301发车前果然像张华事先预料到的一样停在接近三路段了。
2，为什么不像提醒前车D3115的司机那样提醒后车D301司机接近三那段线路信号可能有问题？因为，同样型号的两列动车走同一路段，会因同样的问题出现同样的状况。
3，为么后车D301的平均时速要比前车D3115快30km/h?即使行驶在无问题的路上，10分钟后辆车的间隔也会小于10km的安全距离了
至此张华已经犯下三个错误，其中前两个错误都是致命的。
20时26分12秒，张华问臧凯D3115次列车运行情况，臧凯回答说：“D3115次列车走到三接近区段了，但联系不上D3115次列车司机，再继续联系。”
这时张华应该知道前车D3115果然和他事先所估计到的那样停在在接近三附近，而且情况不明，后面的D301已经开出两分钟，此刻D301到接近三路段已不足9km。
张华即未通知D301司机，也未采取进一步的其它措施。此乃张华第三个大错误，三分半钟不到追尾惨剧发生。
综上所述，张华是7.23追尾事故的直接责任人。

自觉的梦游人

不起诉那是因为维稳的需要，和谐时代，能够用钱搞定的，一定不诉诸于法，这就为什么当局一直尽量用维稳费来解决风波，甚至陆肆屠杀的遇难者，也采取赔钱封口的手段。

远岑

俺认为，追查责任，应追查事故背后的腐败问题：
谁决定安装这种垃圾信号系统？为什么这样决定？背后有木有权钱交易？
失职人员这样不负责任，为什么？有什么背景？